Jednorazowe odszkodowanie z ZUS za wypadek przy pracy – od czego zależy jego wysokość?

Wypadek przy pracy zazwyczaj wiąże się z rozstrojem zdrowia, który może mieć charakter długotrwały lub nawet stały. Ubezpieczonemu, w tym pracownikowi, przysługuje prawo do jednorazowego odszkodowania wypłacanego przez ZUS. W przedmiotowym zakresie ZUS wydaje decyzję, od której można wnieść odwołanie…

PODSTAWA PRAWNA

Zgodnie z art. 12 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych:

1. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 11).
2. Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 22).
3. Jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
4. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio, jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.
5. Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania, o którym mowa w ust. 1-4, przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji, o której mowa w art. 15.
6. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych.

 

STAŁY LUB DŁUGOTRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU

 

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.

Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

W  literaturze proponuje się zdefiniowanie uszczerbku na zdrowiu jako “zakłócenie (uszkodzenie) zdolności do wykonywania określonej czynności organizmu, powodujące ograniczenie w zakresie jego funkcjonowania” (W. Witoszko, Jednorazowe odszkodowanie, rozdział VI, pkt 3). Z praktycznego punktu widzenia nie ma znaczenia rozróżnienie na stały i długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

 

PRAWIDŁOWE USTALENIE WYSOKOŚCI USZCZERBKU

Przedmiotowa kwestia – obok wątpliwości związanych z uznaniem danego zdarzenia za wypadek przy pracy lub wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy stanowi najczęstszy przedmiot sporów sądowych.

W świetle moich obserwacji ZUS dość często zaniża wysokość uszczerbku, jaki odniósł ubezpieczony, co rzutuje na wysokość odszkodowania.

Podkreślenia przy tym wymaga, że przedmiotowa kwestia wymaga odpowiednich ocen ze strony specjalistów lekarzy.

Jednakże pobieżne zapoznanie się z dokumentacją medyczną lub też nienależyta ocena stanu narządów skutkować może zaniżeniem wysokości odszkodowania.

Każda sprawa jest inna, poniżej przykładowe stany faktyczny, w których Sąd Ubezpieczeń Społecznych w związku z odwołaniem od decyzji w przedmiocie jednorazowego odszkodowania zmienił na korzyść ubezpieczonych decyzję ZUS.

PRZYKŁADOWE ORZECZENIA ZMIENIAJĄCE DECYZJĘ ZUS W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU WYPADKU PRZY PRACY

 

,,organ rentowy wskazał, że w toku postępowania doszło do podwójnej oceny także w zakresie pozostałych zmian bliznowatych. Organ rentowy podniósł,
że w sytuacji braku punktów dosłownie odpowiadających istniejącym uszkodzeniom powypadkowym, lekarz oceniający skutki wypadku może posłużyć się „ punktem
zbliżonym ”. O ile biegli z zakresu neurologii i ortopedii wskazali punkty, według których dokonali oceny ( pkt 19a, 104 oraz 156 ), o tyle w opinii dermatologicznej nie odniesiono
się do zapisów wspomnianego wyżej rozporządzenia. W efekcie te same pooparzeniowe uszkodzenie skóry ( i ich skutki oraz powikłania ) zostały ocenione w trakcie postępowania dwukrotnie i tym samym wysokość jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy została zawyżona. Podwójną ocena zauważona została jedynie w przypadku blizny twarzy, natomiast nie w przypadku blizny barku i kolan.

Sąd II instancji stwierdził, że:

,,trafnie tenże Sąd przyjął, iż ubezpieczonemu przysługuje prawo
do jednorazowego odszkodowania za kolejne 9% uszczerbku na zdrowiu w związku
z wypadkiem przy pracy z 22 maja 2014r. oraz, że łączny uszczerbek na zdrowiu z tego tytułu wynosi 54%. Nie można przy tym mówić o tym, że doszło do podwójnej oceny pozostałych zmian bliznowatych, co zarzuca organ rentowy w apelacji od wyroku. Zwrócić bowiem należy uwagę, że biegli z zakresu neurologii i ortopedii ocenili, że uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego według pozycji tabeli 181k (P) – uszkodzenie nerwu łokciowego prawego wynosi 12%, a więc przyjęli według tej pozycji tabeli uszczerbkowej o 2 % większy uszczerbek aniżeli ustalił to organ rentowy. Według pozostałych pozycji tabeli uszczerbkowej, a to 10a, 104, 156, 181k (L) uszczerbek na zdrowiu według opinii tychże biegłych jest taki sam jak to orzekła Komisja Lekarska ZUS. Nadto biegła z zakresu dermatologii stwierdziła, że skutki wypadku przy pracy spowodowały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 7% spowodowany bliznami po oparzeniu III st. oraz ich powikłaniami, który jednak nie mieści w żadnej ze wskazanej wyżej pozycji tabeli uszczerbkowej. Zatem 2% uszczerbku stwierdzonego przez biegłych neurologa i ortopedę ( poz.181k ) i 7% uszczerbku stwierdzonego przez biegłą dermatolog daje wskazane wcześniej 9%. Łącznie natomiast uszczerbek na zdrowiu wynosi 54%, to jest 45% uszczerbku stwierdzonego przed organem rentowym plus 9% uszczerbku wynikającego dodatkowo z opinii biegłych neurologa, ortopedy i dermatologa.”

wyrok: VIII Ua 48/18 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Okręgowy w Gliwicach z 2019-04-12

,,Biegła neurolog po przeprowadzeniu badania lekarskiego ubezpieczonego i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, stwierdziła u niego uszczerbek na zdrowiu w wysokości 15 % (10% z pkt 3b tabeli oraz 5% z pkt 10a tabeli). Biegła neurolog ustaliła, że Odwołujący przebył ciężki uraz czaszkowo-mózgowy z wieloodłamowym złamaniem kości czaszki, krwiakiem nad i podtwardówkowym lewostronnym, stłuczeniem lewego płata skroniowego. U odwołującego wykonano kraniotomię i ewakuację krwiaków. Biegła stwierdziła również, iż u skarżącego występuje ubytek kości czaszkowej lewej około ciemieniowej (śr. 4 cm).

Biegły z zakresu neurochirurgii w opinii sporządzonej w dniu 26 lipca 2017 roku na podstawie przeprowadzonego badania, analizy akt sprawy i dokumentacji medycznej uznał, iż Odwołujący w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego doznał uszczerbku na zdrowiu w wysokości 30% (z punktu 9c tabeli), wskazując, iż uszczerbek ma charakter trwały. Ponadto, podkreślił, iż uszczerbek jest spowodowany uszkodzeniem organicznym tkani mózgowej w wyniku stłuczenia krwotocznego i zmian w badaniach kontrolnych o typie tkanki malacyjnej w skroni i ciemieniu lewym z odczynem blizny glejowej. Badania słuchu wykazały również jego osłabienie. Biegły podał, że zmiany organiczne pourazowe spowodowały zaburzenia pamięci, osłabienie zdolności intelektualnych oraz zmniejszenie ogólnej sprawności i wydolności wysiłkowej.

Biegły z zakresu laryngologii rozpoznał u W. R. niedosłuch mieszany ucha lewego i ucha prawego małego stopnia. Biegły ustalił 15% (z punktu 43 tabeli) uszczerbek na zdrowiu Odwołującego związany z uszkodzeniem słuchu będącego następstwem zdarzenia z dnia 14 października 2014 roku.”

W związku z przedmiotowym Sąd uwzględnił odwołanie oraz zmienił decyzję ZUS.

 wyrok: IV U 56/17 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Rejonowy w Olsztynie z 2018-02-20

 

,,U powoda rozpoznano stan po leczeniu operacyjnym zwichnięcia stawu barkowo obojczykowego lewego i wtórnym przemieszczeniu obojczyka, stan po urazie skrętnym kręgosłupa szyjnego, zespół barku bolesnego w wywiadzie. Długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoda na skutek wypadku wynosi 8 %. dolegliwości bólowe w stawie barkowym uzasadniają przyznanie uszczerbku w wysokości wyższej niż 6%, brak jest natomiast podstaw do orzeczenia 17% uszczerbku. w badaniu kręgosłupa szyjnego obecnie nie stwierdzono zaburzeń ruchomości.”

W związku z przedmiotowym Sąd uwzględnił odwołanie oraz zmienił decyzję ZUS.

 wyrok z dnia 06 listopada 2018 roku Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Sygn. akt IV U 261/17

 

,,Ubezpieczona B. Z., nauczycielka przedszkola z 34 – letnim doświadczeniem w zawodzie, pracowała w okresie aktywności zawodowej z dużym obciążeniem narządu głosu. Zmiany w obrębie narządu głosu w postaci zmian przerostowych fałdów głosowych i zaznaczonej niewydolności głośni potwierdzają długotrwały i znaczny wysiłek głosowy. Ubezpieczona cierpi na dysfonię hyperfunkcjonalną, stwierdzono u niej wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych z występującymi guzkami głosowymi oraz niewydolnością głośni z powodu niedowładu mięśnie napinających i przywodzących fałdy głosowe. Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani, jako wyraz choroby zawodowej, spowodowane wieloletnim wysiłkiem głosowym doprowadziło do stałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 20% według punktu 189b tabeli uszczerbkowej.”

W związku z przedmiotowym Sąd uwzględnił odwołanie oraz zmienił decyzję ZUS.

 wyrok: VII U 933/17 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Rejonowy w Bydgoszczy z 2018-01-29

 

PODSTAWOWE INFORMACJE O JEDNORAZOWYM ODSZKODOWANIU Z TYTUŁU WYPADKU PRZY PRACY

Zainteresowanych zachęcam również do zapoznania się z podstawowymi informacjami w tym zakresie ZUS.

a także

Czy można wygrać z ZUS sprawę o wysokość świadczenia z tytułu wypadku przy pracy?

 

 

KONTAKT Z KANCELARIĄ  – PORADY PRAWNE, PROWADZENIE SPRAW SĄDOWYCH I PRZED ORGANAMI ADMINISTRACJI

Jeśli chciałbyś uzyskać poradę prawną, lub też zlecić poprowadzenie sprawy sądowej, reprezentowanie Ciebie w postępowaniu przed organami administracji w ww. zakresie lub w szczególności w sprawie przeciwko: ZUS, KRUS, lub Twojej jako pracownika, pracodawcy, w zakresie między innymi:

• odwołania od decyzji ZUS, w sprawie: prawa do emerytury, w tym prawa do emerytury z tytułu pracy w warunkach szczególnych, o rentę z tytułu niezdolności do pracy, rentę rodzinną, rentę szkoleniową, podleganie ubezpieczeniu społecznemu, niepodleganie ubezpieczeniu społecznemu, jako pracownik, zleceniobiorca, przedsiębiorca itd., w sprawie kwalifikacji umów o dzieło, o umorzenie należności ZUS, świadczenia przedemerytalne, uzyskanie prawa do układu ratalnego, o zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy, inne świadczenia z ZUS, Odwołania od decyzji KRUS, itp.;
• w sprawie z zakresu prawa pracy: z odwołania od wypowiedzenia umowy o pracę, odwołania od rozwiązania umowy o pracę, o wynagrodzenie za pracę, wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych, zapłatę odprawy, zapłatę ekwiwalentu za urlop wypoczynkowy, sprostowanie świadectwa pracy, itp.;

Zapraszam do kontaktu. Zachęcam również do zapoznania się z ofertą mojej Kancelarii w zakresie prowadzenia spraw: rodzinnych, spadkowych, z zakresu dochodzenia roszczeń (windykacji).